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缩短住院日,促进病人早日康复——快速康复外科的实施
2013-09-22 10:57

快速康复外科(Fast Track Surgery)是围手术期处理的一种全新理念,采用有循证医学证据的一系列优化策略,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复。包括术前对患者宣教,合理的术前准备,良好的术中麻醉和处理,精细的外科技术以及术后有效的止痛,尽量减少围手术期的各种应激反应。
快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet,他在2001年率先提出此概念,并在许多种的手术病人积极探索其临床可行性及优越性,取得了巨大的成功。国内亦迅速引用并根据中国国情积极进行了探索。目前快速康复外科在结直肠切除病人中开展的最为成功,但其理念已用于各类手术病人的治疗中。采用快速康复外科,患者住院时间大大缩短:

术后住院时间

结肠切除

2-4

乳腺部分切除

1

胆囊切除

手术当日出院

髋关节置换

3-4

前列腺切除

1-2

肺叶切除

1-2

快速康复外科的三大关键目标:充分止痛;促进肠功能恢复;早期活动。
主要措施:(1)术前:不肠道准备,不彻夜禁食,术前10小时、2小时共服葡萄糖水1500ml。传统手术( 尤其是胃肠道手术)在术前要禁食12小时、禁饮8小时,术前晚予导泻、灌肠准备,病人进手术室前下胃管、尿管,患者易在术前出现口渴、饥饿、烦燥、头痛、脱水,甚至低血糖症状,心里压力大,非常痛苦。放置胃管可引起恶心、呕吐等不适,增加肺感染机会,也影响了术后的早期下床活动。快速康复外科主张术前无需严格禁食水,在择期手术麻醉前8小时禁食,2小时进等渗糖水是安全的,在胃肠道手术前,不再常规行肠道准备。实际上,在胃功能正常的情况下,进固体食物6h后胃可排空,而液体2h内即可排空,术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放,增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时,也证明进食含糖液90分钟后,胃已排空,所以,术前2小时进等渗糖液,麻醉时不会增加呕吐和误吸的危险。肠道准备导致肠道细菌易位,术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此快速康复外科理念主张无需进行严格的肠道准备,只要肠内容物不影响手术操作即可。(2)术中:使用胸段硬膜外麻醉,留置硬膜外导管止痛,术中保温,控制性输液。快速康复外科中麻醉尽量少用阿片类镇痛药,采用外科微创技术、保温措施;在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂,从而保证病人在麻醉后快速恢复,有利于早期活动。手术室的低温环境、麻醉后血管扩张增加热量丧失、手术时间较长、打开腹腔加剧热量丧失所致的低温,抑制了血小板和白细胞功能,导致凝血障碍、感染等并发症增加。同时,术中尽可能减少补液扩容,这样不仅能降低心脏负荷、保护肺功能,还可减少术后肠麻痹的发生。(3)术后:不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水及进食,早期下床活动。传统腹腔手术前常规留置胃管(留置胃肠减压直至肛门排气)、尿管和腹腔引流管(保留近一周),但这些引流管的长时间放置会给病人带来心理负担,影响早期活动,还可能增加感染,延迟进食时间等一系列并发症。快速康复外科不常规放置引流管或其他导管,控制输液(一般每天输液在2000ml以内),术后早期下床活动(术后当天或第一天就下床活动,活动量、活动时间有一定要求,一般不少于2小时。早期经口进食或肠內营养(一般术后第1天进水,第2天进流食,第3天进流食或半流食)。快速康复外科认为过量补液、下胃管、引流管等限制了患者下床活动,以及术后长时间禁食,从而引起术后疲劳与不适,延缓患者康复。
快速康复外科是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念,它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则,是目前国际上先进的外科围手术期处理方案,已经过大量病例证明是安全有效的。但同时快速康复外科是一个需要多部门组织协调的学科,外科手术的微创、精准是根本;优化麻醉方法是重要途径;护理、营养、心理指导是顺利实施的基础,良好完善的组织实施是其成功的重要前提,尤其是医院管理部门的重视和推广。它是一个应用择期手术病人中以促进康复、减少并发症、缩短住院时间的一系列方法的综合。
yaboapp官网下载移植中心 肝胆外科 张雅敏

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